Slijedi tekst primjedbi Prim.mr.sc. Ide Kovač, dopredsjednice HDFRM. Molim Vas da u kraćem roku vlastite primjedbe pošaljete na e-mail tajnika dr. Saše Moslavca koje bismo također postavili ovdje, a kasnije prezentirali HZZO-u.

Hvala unaprijed,

dr. Saša Moslavac

doc.dr.sc. Tonko Vlak
KB Split

Margaretska 3.

10000 Zagreb

Poštovani!

Poznato Vam je primjena ortopedskih pomaagla dio svakodnevne kliničke prakse i rada fizijatara u rehabilitacijskoj medicini, a da fizijatri tom svojom ulogom imaju i dužnost, kao i odgovornost, vezanu uz pravilnu i stručno utemljenu primjenu ortopedskih pomagala.

S zeljom da racionalnim i stručno utemeljenim pristupom omogućimo adekvatnu primjenu ortopedskih pomagala u liječenju i rehabilitaciji bolesnika kod kojih su izražene teže posljedice bolesti i ozljeda lokomotornog sustava, kraniocerebralne i spinalne patologije, neuromuskularnih bolesti, politraume itd., smatrali smo potrebnim prenjeti Vam naša zapažanja i primjedbe vezane uz novi Pravilnik o uvjetima i način ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala (koji je donešen 31. sječnja 2005. ; objavljen u veljači 2005.) kao i na Pravilnik o izmjenama i dopunama Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala ( prihvaćen 28. ožujka 2006.) koji je stupio na snagu 1.5.2006.

članak 8. Tiskanica - Potvrda o ortopedskim pomagalima je neadekvatna zbog:

članak 18.

Među individualno izrađena pomagala, za koje je potrebna ocjena funkcionalnosti pomagala, navedene su proteze, ortoproteze te invalidska kolica ali su izostavljene, a trebale bi biti uvedene – ortoze za udove i kralježnicu, uključujući i elektronska pomagala - ortoze, jer su upravo ortoze ona pomagala koja zahtjevaju strogo individualnu primjenu uz kontrolu liječnika, a vrlo često, i individualnu izradu.

Predlažemo se da se kod amputacije ruke predvidi i dodatna mogućnost primarne protetičke opskrbe i kroz spec. ambulantu ustanove koja je za to kompetentna, a ne samo bolnički, osobito ako se radi o estetskim, kozmetičkim protezama. Na ostali dio općeg dijela Pravilnika koji se odnosi na proteze za ruke - nema primjedbi.

- nemamo primjedbe.

Predlažemo proširiti indikacije za propisivanje i primjenu stabilizirajućih ortoza (zglobna, duga) za koljena osim za predviđene indikacije, još i s:

radi poboljšanje kretanja.

Propisivanje kolica isključivo kod prve rehabilitacije, tijekom koje se definira trajna onesposobljenost, timski i interdisciplinarno, je moguće samo kod jednog dijela bolesnika npr. paraplegije nakon spinalne lezije; hemiplegija nakon CVI-a ili nakon kraniocerebralne traume, stanje nakon amputacije- te je predloženi model dobar. To, međutim, nije moguće kod bolesnika kod kojih se problemi kretanja postepeno razvijaju radi progresivne mišićne slabosti kao npr. kod bolesnika s neuromuskularnim bolestima, multiple skleroze pa je logično da im se omogući opskrba invalidskim kolicima i u nadležnoj specijalističkoj ambulanti ugovorne zdravstvene ustanove, a ne samo bolnčki, ali poštujući načelo timskog i interdisciplinarog rada (liječnik, terapeut, ortopedski tehničar) te uz adekvatnu medicinsku dokumentaciju i tehničko mjerni list.

Članak 41.; Članak 42., Članak 43. - nema primjedbi.

Komentar na opskrbu kolicima za aktivne osobe, odrasle i djecu, s visokom razinom aktivnosti:

Iako je jasna intencija zakonodavca da se osobama s onesposobljenošću koja koriste invalidska kolica, a pri tome su dobro rehabilitirana da mogu uspješno savladavati radne, osobne i rekreacijske aktivosti odnosno imaju visoku razinu aktivnosti, pruži dodatna materijalna podrška u opskrbi što kvalitetnijim kolicima od onih standardne izrade, smatramo da su nespretno odabranim kriterijima za odabir tzv. aktivnih osoba nepravedno zapostavljeni neki, isto tako, aktivni bolesnici. Naime radi se o kriteriju savladavanja arhitektonskih barijera uz Barthelov indeks za vožnju kolicima 5 bodova, što podrazumijeva samostalnu vožnju kolica 50 min, savladavanje barijera... Takav kriterij ispunjava npr. bolesnik s paraplegijom koja je posljedica spinalne lezije ali ne može ispuniti osoba koja pritom ima i parezu ruku, bilo radi bolesti/ ozljede leđne moždine ili u okviru neuromuskularne bolesti ( mišićne distrofije, spinalne amiotrofije), cerebralne paralize, multiple skleroze. Usprkos toga i neki takvi bolesnici imaju visoku razinu aktivnosti na radnom, osobnom i socijalnom planu. Tako se stvorila određena diskriminacija npr. među mladim ljudima, studentima, praktički iste razine životne aktivnosti.

Smatramo da je osobama s slabijom snagom ruku, dapače, potrebno dodatno omogućiti opskrbu kvalitetnim kolicima koja se lakše manuelno pokreću. Stoga predlažemo da se isključi kriterij Barthelov index za vožnju kolica 5 bodova kao uvjet za opskrbu kolicima za aktivne osobe a da se liječniku prepusti odgovorni odabir između dva tipa kolica tj. standardna versus aktivna.

Članak 45.- nemamo primjedbi.

Budući da ne postoje stručni razlozi za ukidanje tih pomagala odnosno nema nikakvih primjedbi na već ranije definiranu i opravdanu stručnu utemeljenost primjene FES u rehabilitaciji osoba s neuromotoričkim deficitima i ispadima, a koja se može provjeriti u svim relevantnim udžbenicima iz područja rehabilitacijske medicine, plediramo za ponovno omogućavanje primjene elektronskih ortoza. Primjena funkcionalnih, elektronskih stimulatora bila vrlo dobro definirana ranijim Pravilnicima o ortopedskim pomagalima, uključujući i verziju iz 2005. pa predlažemo da se ponovo omogući opskrba elektronskim stimulatorima po prethodnom programu iz Pravilnika o ortopedskim pomagalima.

1. Toaletni stolac- Članak 48. - nema primjedbe

2. Rukavice, rukavi, nogavice- članak 49. - nema primjedbi

- predviđen je kod svih osoba koje trajno koriste invalidska kolica zbog hemiplegije, hemipareze, parapareze, tetrapareze,kod amputacije udova...

Kod svih navedenih bolesnika, prema Pravilniku, više ne postoji mogućnost primjene antidekubitalnog jastuka, iako među njima ima i osoba s sfinkterskim, odnosno teškim senzomotornim ispadima kao npr. kod osoba s multiplom sklerozom. Za «jastuk za kolica», nije poznato kakav standard mora ispunjavati a istodobno je kvalitetu vrlo teško kontrolirati, pa se može dogoditi (što se u praksi i već događa) da se isporuči samo običan, tanki, spužvasti jastuk. Takav jastuk za kolica nikako ne zadovoljava potrebe osobe koja cjelodnevno sjedi u kolicima i nije nikako adekvatna zamjena za antidekubitalni jastuk. Predlažemo da se bolesnicima koji nemaju potpunu sfinktersku inkontineciju ipak omogući primjena kvalitetnih jastuka za kolica npr. onih od termoplastične spužve i da to bude, od starne isporučitelja, zagarantirani standard ( što predložena cijena od 400 kn omogućava).

Antidekubitalni madrac je predviđen za osobe s tetraplegijom, u slučaju da veći dio dana provodi u krevetu te da postoje dekubitalne ukceracije. Plediramo za primjenu antidekubitalnog madraca kod osoba s istim stanjima tj. dijagnozama ali i prije pojave dekubitusa.

1. Proteze za ruke

Predlaže se da se kod amputacije ruke predvidi i dodatna mogućnost primarne protetičke opskrbe i kroz spec. ambulantu, a ne samo bolnički, osobito ako se radi o estetskim, kozmetičkim protezama, dok za ostale dijelove Naziv pomagala, rezervnih dijelova i potrošnih materijala koji se odnosi na proteze za ruke - nema primjedbi.

2. Proteze za noge

3. Ortoproteze – članak 29.- nema primjedbi na dio koji se odnosi na ortoproteze.

Red.br. 194. AORZ08S Ortoza za prst- diamička, fleksijska ili ekstenzijska – za liječenje kontrakture (gotov proizvod)

Red.br. 204. AORR01W Ortoza za rame i lakat (mitela) - predviđeno po Pravilniku – nakon operacije ramena i nadlaktice.

Predlažemo da se proširi indikacija za primjenu mitele jer se navedena ortoza primjenjuje i kod plegije ruke (različitih etiologija) tj. one centralne geneze kao npr. stanje iza CVI-a ili nakon periferne lezije - plexus brachialisa radi rasterećenja odnosno smanjenja pasivnog istezanja ruke u ramenu kao i kod postraumatskih stanja ( multiplih prijeloma ruke).

Red.br. 207. AONT02C Ortoza za nožni zglob i stopalo, stabilizacijska, individualna – za trajnu uporabu kod kljenuti ili kroničnog instabiliteta (plastična, izradba po sadrenom odljevu)- uloživa u standardnu obuću)

Red.br. 208. AONK26T Ortoza za nožni zglob i stopalo, stabilizacijska, – za kretanje, nakon loše saniranog prijeloma gležnja i krončnog instabiliteta (tekstilna s postraničnim pojačanjem, gotov proizvod) - uloživa u standardnu obuću

Red.br. 207. AONT02C Ortoza za nožni zglob i stopalo, stabilizacijska, individualne izrade po sadrenom odljevu , kao i

Red. br. 215. AONS 04G Ortoza za nožni zglob i stopalo, zglobna individualne izrade po sadrenom odljevu

2) Red. br. 217. AONS 096 Ortoza za nožni zglob i stopalo, zglobna, od ugljičnih vlakana, individualne izrade po sadrenom odljevu

2) Red.br. 219 AONT072 Ortoza za stabilizaciju patele – gotov proizvod

3) Red. br. 220 AONZ01W Ortoza za stabilizaciju koljena, zglobna, duga – gotov proizvod

4) Red. br. AONT048 Ortoza za stabilizaciju koljena, tutor,tekstilna – gotov proizvod

Također predlažemo proširiti indikaciju za propisivanje i primjenu stabilizirajućih ortoza za koljena ( Red.br. 220 AONZ01W Ortoza za stabilizaciju koljena, zglobna, duga – gotov proizvod) .

Naime, ove se ortoze primjenjuju ne samo konzervativnog i operacijskog liječenja ligamentarne nestabilnosti koljena, nego i za poboljšanje hoda kod osoba s spastičnom paraparezom s fleksijskim obrascem hoda kod osoba s cerebralnom paralizom kao i kod mlohave parapareze s hiperekstenzijom, rekurvatumom koljena radi slabosti muskulature, pa se predlaže proširiti indikaciju za propisivanje navedenih ortoza kod stanja kljenuti nogu, za poboljšanje kretanja.

3. AONK,AOCF Ortoze za kuk
4. AONK, AONZ Ortoze za koljeno, nožni zglob i stopalo (KAFO)
5. AONZ Ortoze za kuk, koljeno, nožni zglob i stopalo (HKAFO)

Pod red.br. 275. za dig. Digitus superductus I,II i V og prsta je izostavljen fizijatar kao liječnik koji može propisati ortopedske cipele, iako je predviđeno kod svih drugih sličnih deformacija stopala, pa predlažemo korekciju u tom smislu.

Red.br. 280 AOOU01J Ortopedski ulošci za djecu, korekcijski

- koji se primjenjuju kod deformacija tipa planovalgus III stupnja, s izradbom po mjeri,

Propisivanje ortopedskih uložaka za djecu Pravilnikom nije predviđeno za fizijatre ( nego samo za ortopede), što smatramo stručno neopravdanim pa predlažemo korekciju i nadopunu kojom bi fizijatri mogli primjenjivati ortopedske uloške.

Kod invalidskih kolica za odrasle osobe, aktivna (red.br 294 AOIK12K) kao i za

invalidska kolica s težištem pomaknutim unazad (red.br 297 AOIK051)

Da li se inzistira na stacionarnoj rehabilitaciji odnosno opskrbi za sve bolesnike, budući da se kod jednog dijela bolesnika, javlja potreba za primjenom takvih kolica u vremenu kada oni nisu na stacionarnom liječenju? Organizacija stacionarnog tretmana odnosno rehabilitacije isključivo radi opskrbe kolicima bi značajno usporila primjenu kolica, a bila bi i neracionalno skupa.

Što se tiče vrste jastuka, ukoliko to ne može biti antidekubitalni jastuk, koji bi bio opravdan kod osoba koji se cjelodnevno, trajno koriste invalidskim kolicima, predlažemo da se za jastuk za kolica, izrijekom definira vrsta materijala od kojeg treba biti izrađen ( npr. termoplastična spužva, debljine .. cm) kako bi se spriječila isporuka jastuka izrađenih od obične, tanke spužve a koji su potpuno neprikladni i ne ispunjavaju potporno rasteretnu funkciju jastuka za kolica.

Smatramo da bi dijelove za kolica u potpunosti trebali propisivati ugovorni isporučitelji a ne liječnici.

AOIK11M Toaletni stolac - bez primjedbe