Sindrom nemirnih nogu

 

Valentina MATIJEVIĆ MIKELIĆ1, Sandra MOROVIĆ2

1Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Vinogradska 29, Zagreb

2Klinika za neurologiju,

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Vinogradska 29, Zagreb

Primljeno / Received : 2010-05-08; Prihvaćeno / Accepted: 2010-06-30

Dopisivanje s:

dr. sc. Valentina Matijević Mikelić

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Referentni centar za spondiloartropatije Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“
Vinogradska 29

Zagreb

tel: 01-378 72 48

E-mail: valentina.matijevic@gmail.com

Sažetak

 

Sindrom nemirnih nogu (engl. Restless Leg Syndrome – RLS) ili Wittmack-Ekbomov sindrom jest poremećaj koji karakterizira neodoljiv nagon za pokretanjem tijela, kako bi se zaustavile neugodne ili čudne senzibilne smetnje.

 

Najčešće zahvaća donje ekstremitete, a može zahvatiti i gornje te trup, pa čak i fantomske ekstremitete. Pokretanje zahvaćenog dijela tijela modulira senzibilne smetnje, što dovodi do privremenog olakšanja. Patofiziologija RLS-a nije posve jasna, a istraživanja upućuju na to da je uzrok funkcionalni poremećaj dopaminske funkcije i da RLS može biti primaran ili sekundaran. Oba se pogoršavaju nakon operativnih zahvata bilo koje vrste. Kada je to moguće, liječenje RLS-a uključuje identificiranje uzroka simptoma. Farmakoterapija primarnog RLS-a uključuje agoniste dopamina kao prvi lijek za bolesnike sa svakodnevnim simptomima, opijate i antikonvulzive za rezistentne slučajeve te levodopu i benzodiazepine. U sekundarnom RLS-u koriste se preparati željeza. Važno je izbjegavati lijekove koji mogu pogoršati ili uzrokovati simptome RLS-a, kao i liječiti bolesti koje se mogu biti njegov uzrok.

 

Ključne riječi:  Sindrom nemirnih nogu, psihomotorna uzbuđenost, liječenje,

                        dijagnoza, dopamin

 

 

Restless Legs Syndrome (RLS)

Abstract

 

Restless legs syndrome (abr. RLS) or Wittmaack-Ekbom syndrome is characterized by an irresistible urge to move body in order to stop uncomfortable or odd sensations. It most commonly affects the legs, but can affect the arms, torso, and even phantom limbs.

 

Moving the affected body part modulates the sensations, providing temporary relief.

 

Patophysiology of RLS is still unclear, but studies point towards functional dopamine disfunction. Depending on etiology, RLS can be primary or secondary. Both are usually worsend after any kind of surgery.  Treatment of RLS comprise of identifying the cause of symptoms when possible.  Pharmacotherapy of primary RLS includes dopamine agonists as the first line drugs for everyday symptoms, anticonvulsants and opioids for treatment of resistant cases, as well as levodopa and benzodizepines. In treating secondary RLS iron supplements are used. It is important to avoid the drugs that can worsen RLS or cause simptoms of RLS, as well as treating diseases that may be the cause of RLS.

 

Key words: restless legs syndrome, psychomotor agitation, treatment,

                   diagnosis, dopamine

 

Definicija i epidemiologija

 

Sindrom nemirnih nogu (engl. Restless Leg Sindrom – RLS) medicinski je entitet karakteriziran neizdrživom potrebom za pomicanjem nogu, rjeđe ruku ili trupa, pa čak i fantomskih ekstremiteta (1). Kad se pomakne zahvaćeni dio tijela tegobe gotovo potpuno prestaju. Bolest se prvi put spominje u 17. stoljeću kada je engleski anatom i neuropsihijatar Thomas Willis opisao njezine simptome. Sredinom 19. stoljeća o RLS-u je pisao njemački liječnik Theodor Wittmaack, a točnu definiciju dao je švedski liječnik Karl-Axel Ekbom 1945. godine, te se po njima bolest naziva i Wittmaack-Ekbomov sindrom.

 

Prevalencija RLS-a u općoj populaciji kreće se od 2 do 15% (2). Žene češće obolijevaju od muškaraca (odnos 2 : 1). U čak trećine bolesnika simptomi se pojavljuju prije 10. godine života, a kod velikog broja osoba bolest nije dijagnosticirana niti liječena do dobi od 50 godina. Pozitivnu obiteljsku anamnezu ima 25 do 92% bolesnika. Novija istraživanja pokazuju da sindrom nemirnih nogu često ostaje nedijagnosticiran (3).



 

Uzrok i patogeneza bolesti

 

Detaljnim proučavanjem David Erye i Juliane Winkelman uočili su da je riječ o neurološkom poremećaju u čijoj je podlozi poremećaj u izlučivanju dopamina, tvari koja sudjeluje u kontroli motoričkog sustava te deficit željeza u supstanciji nigri središnjeg živčanog sustava, koja je uključena u sintezu dopamina (4, 5, 6, 7). Koncentracija dopamina prirodno je niža navečer, čime se može objasniti pojava simptoma u to doba dana.

 

Sindrom nemirnih nogu može se pojaviti bez poznatog uzroka, kao tzv. primarni poremećaj ili može biti sekundaran, odnosno u sklopu neke druge bolesti i poremećaja ili kao posljedica uzimanja lijekova. Da je riječ o ozbiljnom poremećaju dokazuje i to što su smetnje koje uzrokuje mjerljive smanjenjem kvalitete života zbog depresije ili šećerne bolesti (8).

 

U primarnom obliku RLS-a u oko 60% slučajeva riječ je o nasljednom poreme-ćaju za koji su odgovorni geni na 9., 12. i 14. kromosomu, a nasljeđuje se autosomno dominantno (9). Karakterizira ga raniji nastup simptoma, sporiji tijek bolesti, ali i bolja prognoza. Obično se pojavljuje prije 40. godine katkad već u ranom djetinjstvu kad se često pogrešno tumači kao sindrom hiperaktivnog djeteta, ADHD (engl. attention deficit hyperactivity disorder) ili kao bolovi u nogama zbog rasta kostiju.

 

Sekundarni oblik RLS-a obično se pojavljuje nakon 40. godine, najčešće u sklopu nedostatka željeza (feritin < 50 µg/L ). Čak 20% svih oblika čini onaj uzrokovan deficitom tog minerala (10). Rezultati istraživanja pokazuju da nadomjestak željeza kod osoba s RLS-om poboljšava motorne i osjetne simptome, kao i san, a smanjuje pospanost, umor, depresivnost te podiže kvalitetu života (11). Bolest je zabilježena i kod nedostatka folne kiseline i magnezija. Može se pojaviti i u trudnoći (12). Prema nekim istraživanjima RLS pogađa čak četvrtinu trudnica u trećem trimestru i zbog toga je važan javnozdravstveni problem vezan za uzimanje preparata za nesanicu (13). Također se pojavljuje kod osoba sa šećernom bolesti, bolesti štitnjače (hipo/hipertireoza), s proširenim venama na nogama, oštećenjem perifernih živaca, Parkinsonovom bolesti, reumatoidnim artritisom ili nekim drugim autoimunim bolestima, te kod alkoholičara (8, 14). Sindrom nemirnih nogu, među ostalim lijekovima, mogu izazvati ili pogoršati njegove simptome antidepresivi, blokatori kalcijskih kanala, antagonisti dopamina, antiepileptici, antiemetici i antihistaminici (8). Operativni zahvati bilo koje vrste mogu pogoršati simptome primarne i sekundarne bolesti (15, 16).



Klinička slika

 

Bolesnici tegobe opisuju kao bol, neugodno mravinjanje, bockanje, trzanje ili svrbež u nogama, i to najčešće u području potkoljenica, a rjeđe stopala, natkoljenica ili nekoga drugog dijela tijela, uglavnom ruku. Tegobe se mogu pojaviti jednostrano, ali češće zahvaćaju obje strane tijela. Oboljeli imaju neodgodivu potrebu za pomicanjem zahvaćenog dijela tijela pri čemu se tegobe znatno umanjuju ili sasvim prestaju. Bolesnicima najčešće pomaže hodanje, rastezanje, vožnja biciklom ili jednostavno dizanje i spuštanje stopala. Tegobe se pogoršavaju u mirovanju, npr. pri sjedenju, ležanju ili drijemanju, a izraženije su navečer ili u ranim noćnim satima. Tegobe često mogu biti isprovocirane dugotrajnim sjedenjem, kao što je višesatno putovanje ili sjedenje, ali i imobilizacijom udova nakon ozljede. U blagim oblicima pojavljuju se povremeno, u umjerenim jedanput do dva puta tjedno, u teškim češće od dva puta tjedno, a u vrlo teškim oblicima svakodnevno (8). U 80 posto slučajeva poremećaj je udružen s tzv. periodičnim pokretima udova  (engl. Periodic Limb Movements of Sleep, PLMS), pri čemu nastaje nevoljno trzanje udova svakih 10 do 60 sekundi, najčešće u snu, a katkad i u budnom stanju. Bolesnici se vrlo često žale na to da teško mogu zaspati, da se često bude zbog neugodnog osjeta u nogama (fragmentirani san) i poslije ponovno teško utonu u san (17). U većine bolesnika zapaža se periodično pokretanje uglavnom nogu (kod nekih i ruku) tijekom sna. To može biti uzrok poremećaja spavanja, a i remetiti san partneru. Zbog toga se bolesnici (a i njihovi partneri) često bude umorni, s pretjeranom dnevnom pospanošću te posljedičnom tjeskobom, uznemirenošću i depresijom. Sve zajedno negativno utječe na kvalitetu života bolesnika i mogućnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti.

 

Međunarodni kriteriji za dijagnozu bolesti definirani su 1995., a 2003. g. revidirao ih je američki National institute of Health (NIH).  Oni uključuju:

 1. nagon za pokretanje udova, sa senzacijom ili bez nje

 2. poboljšanje simptoma u pokretu

 3. pogoršanje simptoma u mirovanju

 4. pogoršanje simptoma navečer ili noću (18).

 

Dodatna potvrda dijagnoze pozitivan je odgovor na terapiju agonistima dopamina,  pozitivna obiteljska anamneza i periodični pokreti ekstremiteta noću – PLMS više od 15 u jednom satu. 

 

Polisomnografskim snimanjem mogu se potvrditi periodični pokreti ekstremiteta noću – PLMS ili neki drugi poremećaj spavanja koji mogu biti uzrok tegoba.

 

Za svakog pacijenta potrebno je učiniti osnovnu laboratorijsku obradu: KKS, GUK, Fe, parametre bubrežne funkcije, hormone štitnjače, elektromioneurografiju, polisomnografiju (analiza procesa  spavanja)  te isključiti postojanje perifernih vaskularnih bolesti. Kod djece su potrebna sva četiri pozitivna odgovora (NIH kriteriji) kao kod odraslih, a dijete svojim riječima mora opisati tegobe ili su potrebna dva pozitivna odgovora od sljedeća tri kriterija:

  1. isprekidan san

  2. biološki roditelj, brat ili sestra boluju od RLS-a

  3. polisomnografijom potvrđeno periodično pokretanje ekstremiteta indeksa

      5 ili više u satu tijekom spavanja (18).

 

Za procjenu stupnja težine bolesti koristi se ljestvica od 10 pitanja (International RLS Study Group Rating Scale) od kojih se svako boduje od 0 do 4 (0 = nema simptoma; 1 = blagi simptomi, 2 = umjereni simptomi, 3 = teški simptomi  4 = vrlo teški simptomi). Pitanja su sljedeća:

  1. Kako biste ocijenili nemir u nogama zbog RLS-a uopće?

  2. Kako biste ocijenili potrebu za pomicanjem nogu zbog RLS-a uopće?

  3. Koliko je olakšanja bilo u rukama ili nogama nakon kretanja?

  4. Koliko je težak poremećaj spavanja zbog simptoma RLS-a?

  5. Koliko ste umorni ili pospani tijekom dana zbog simptoma RLS-a?

  6. Koliko je sveukupno težak RLS?

  7. Koliko često imate simptome RLS-a?

  8. Kada ste imali simptome RLS-a, koliko su trajali u jednom danu?

  9. Koliko simptomi RLS-a utječu na vaše dnevne aktivnosti, npr: obveze

      u obitelji, domu, školi, poslu...?

 10. Koliko simptomi RLS-a, npr. ljutitost, tuga, anksioznost, iritabilnost...

      utječu na vaše raspoloženje?

 

Maksimalan zbroj bodova je 40 što je ujedno i najteži oblik, odnosno blaga bolest je od 0 do10 bodova, umjerena bolest od 11 do 20, teška bolest od 21 do 30, a vrlo teška bolest od 31 do 40 bodova (19).

 

 

 

 

 

 

 

 

Liječenje

 

U liječenju primarnog RLS-a koriste se agonisti dopamina (ropinirol, pramipeksol, levodopa/karbidopa, pergolid), opijati (tramadol, oksikodon, metadon),  benzodiazepini (diazepam, klonazepam) i antikonvulzivi (gabapentin, karbamazepin) (1, 2, 5, 16, 20, 21).

 

Agonisti dopamina smatraju se terapijom prvog izbora. Uzimaju se u jednoj dozi (prije spavanja) koja se tijekom nekoliko dana postupno titrira. Njegova se činkovitost uočava vrlo brzo, a traje i do godine dana nakon početka liječenja. U težim oblicima bolesti primjenjuju se levodopa i neki antiepileptici, a u najtežim slučajevima i opioidi.

 

U liječenju sekundarnog  RLS-a najvažnije je liječiti uzrok, npr. nadoknaditi željezo i folnu kiselinu, regulirati vrijednosti šećera u krvi, liječiti Parkinsonovu bolest te poremećaje rada štitne žlijezde.

 

Nemedikamentno liječenje je, također, bitno, a preporučuju se hodanje i istezanje, hladno/tople kupke (prije spavanja), vježbe opuštanja (npr. joga), umjerena tjelovježba tijekom dana (ne navečer) te masaža donjih udova. Neizostavan dio tretmana liječenja je i higijena spavanja, što uključuje izbjegavanje spavanja danju te odlazak na spavanje i buđenje u približno isto vrijeme. Također treba izbjegavati kofein, alkohol i nikotin.

 

Od fizikalno-terapijskih procedura preporučuje se primjena dijadinamičkih struja, interferentnih struja, TENS-a, galvanizacije, elektromagnetoterapije, limfne drenaže, akupunkture.

 

Danas se istražuje liječenje RLS-a s pomoću infracrvenog svjetla, što daje novi pogled na neinvanzivno liječenje ovog poremećaja, ali potrebna su daljnja istraživanja kako bismo točno utvrdili mehanizme djelovanja i rezultate infracrvenog svjetla na RLS (20).

 

 

 

Tijek i prognoza bolesti

 

RLS je doživotna bolest za koju još nema uzročnog lijeka. Uglavnom sporo napreduje, a mogućnost remisije je mala. Iznimno je važno postaviti ispravnu dijagnozu i što prije početi s odgovarajućim liječenjem kako bi se bolesniku smanjila patnja u smislu nesigurnosti, manjka povjerenja, pogrešne ili pretjerane upotrebe lijekova te dijagnostičkih i terapijskih mogućnosti (21). Posebice je potrebno misliti na postojanje RLS-a pri medicinskoj obradi osoba s nesanicom (22). Terapija agonistima dopamina znatno smanjuje simptome bolesti, poboljšava parametre sna i kvalitetu života bolesnika. Ako se ne liječi, bolest će uvelike poremetiti spavanje – izazivajući umor, dnevnu pospanost i iscrpljenost, što svakako narušava kvalitetu života i negativno utječe na obavljanje svakodnevnih zadaća, produktivnost te socijalni i obiteljski život bolesnika.

 

 


Izjava o sukobu interesa


Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa.

Literatura:

 

 

1.   Skidmore FM, Drago V, Foster PS, Heilman KM. Bilateral restless legs affecting a phantom limb, treated with dopamine agonists. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:569-70.

 

2.   Hening W, Walters AS, Allen RP i sur. Impact, diagnosis and treatment of restless legs syndrome (RLS) in a primary care population: the REST (RLS epidemiology, symptoms, and treatment) primary care study. Sleep Med 2004;5:237-46.

 

3.   Allen RP, Walters AS, Montplaisir J i sur. Restless legs syndrome prevalence and impact: REST general population study. Arch Intern Med 2005;165:1286-92.

 

4.   JW, Sethi KD, Kushida CA, Becker PM, Koester J, Cappola JJ, Reess J. Efficacy and safety of pramipexole in restlless legs syndrome. Neurology 2006;67:1034-9.

 

5.   Inkelman JW, Allen RP, Tenzer P, Hening W. Restless legs syndrome: nonpharmacologic and pharmacologic treatments. Geriatrics 2007;62:13–6.

 

6.   Allen R. Dopamine and iron in the pathophysiology of restless legs syndrome (RLS). Sleep Med 2004;5:385–91.

 

7.   Clemens S, Rye D, Hochman S. Restless legs syndrome: revisiting the Dopamine hypothesis from the spinal cord perspective. Neurology 2006;67:125–30.

 

8.   Chaudhuri KR, Forbes A, Grosset D, et al. Diagnosing restless legs syndrome (RLS) in primary care. Curr Med Res Opin 2004;20:1785-95.

 

9.   Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome and sleep bruxism: prevalence and association among Canadians. Sleep 1994;1:739–43.

 

10.  National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on Restless Legs Syndrome. Restless legs syndrome: detection and management in primary care. Am Fam Physician 2000;62:108–14.

 

11.  Cuellar NG, Hanlon A, Ratcliffe SJ. The relationship with iron and health outcomes in persons with restless legs syndrome. Clin Nurs Res 2011;20:144-61.

 

12.  Pantaleo NP, Hening WA, Allen RP, Earley, CJ. Pregnancy accounts for most of the gender difference in prevalence of familial RLS. Sleep Med 2009;11:310–3.

 

13.  Neau JP, Porcheron A, Mathis S i sur. Restless Legs Syndrome and Pregnancy: A Questionnaire Study in the Poitiers District, France. Eur Neurol 2010;64:268-74.

 

14.  McDonagh B, King T, Guptan RC. Restless legs syndrome in patients with chronic venous disorders: an untold story. Phlebology 2007;22:156–63.

 

15.  Crotti FM, Carai A, Carari M, Sgaramella E, Sias W. Entrapment of crural branches of the common peroneal nerve. Acta Neurochir 2005;92:69-70.

 

16.  Montplasir J, Nicolas A, Denesle R i sur. Restless legs syndrome improved by pramipexole. Neurology 1999;52:938-43.

 

17.  Allen RP, Bharmal M, Calloway M. Prevalence and disease burden of primary restless legs syndrome: Results of a general population survey in the United States. Mov Disord 2011;26:114–20.

 

18.  Allen R, Picchietti D, Hening W, Trenkwalder C, Walters A, Montplaisi J. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003;4:101–19.

 

19.  The International Restless Legs Study Group. Validation of the International Restless Legs Study Group Rating Scale for restless legs syndrome. Sleep Med 2003;4(2):121-32.

 

20.  Mitchell UH, Myrer JW, Johnson AW, Hilton SC. Restless legs syndrome and near-infrared light: An alternative treatment option. Physiother Theory Pract 2011;27:345-51.

 

21.  Symvoulakis E, Anyfantakis D, Lionis C. Restless legs syndrome: literature review. Sao Paulo Med J 2010;128:167-70.

 

22.        Allen RP, Stillman P, Myers AJ. Physician-diagnosed restless legs syndrome in a large sample of primary medical care patients in western Europe: Prevalence and characteristics. Sleep Med 2010;11:31-7.